Tu Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores

Comparte tu información para que la aseguradora revise tu caso y confirme si puede emitir tu póliza. Estamos contigo en el proceso.

1. Datos del contratante *El contratante es la persona responsable de firmar y pagar la póliza. Puede ser diferente del asegurado, quien será la persona cubierta por el seguro.

1.1. Nombre Completo del asegurado titular*:

1.2. Correo electrónico*:

1.3. Número de celular:

1.4. RFC:

1.5. CURP:

1.6. ¿Es persona física o moral?

1.7. Fecha de nacimiento* (dd/mm/aa):

1.8. Lugar de nacimiento

Estado*:

Municipio*:

1.9. Domicilio

Calle

Colonia

Número

Código postal*

Estado*:

Municipio*:

1.10. Ocupación*:

¿El contratante será parte de la póliza?*

Cuestionario médico

Altura (en metros):

Peso (en kilogramos):

IMC:

1.1. ¿El solicitante tiene o ha tenido diagnóstico de cualquiera de las siguientes enfermedades?* a. Cáncer, incluyendo leucemias o linfomasb. Diabetes o cualquier otro problema de azúcar en la sangre o con el manejo de la insulinac. Presión arterial, infarto del corazón o de angina de pechod. Cirrosis hepática, insuficiencia hepática o hepatitis Ce. Enfisema pulmonar, esclerosis múltiple, lupus eritematoso, artritis reumatoidef. VIH, SIDA, o seropositivo al VIHg. Ninguna de las anteriores

a. Cáncer, incluyendo leucemias o linfomas

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Diabetes o cualquier otro problema de azúcar en la sangre o con el manejo de la insulina

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Presión arterial, infarto del corazón o de angina de pecho

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Cirrosis hepática, insuficiencia hepática o hepatitis C

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

e. Enfisema pulmonar, esclerosis múltiple, lupus eritematoso, artritis reumatoide

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

f. VIH, SIDA, o seropositivo al VIH

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

1.2. ¿El solicitante recibe algún tipo de tratamiento de forma constante, por intervalos de tiempo o de manera ocasional de alguna de las siguientes opciones?* a. Molestias o dolor bajo de espaldab. Dolor en rodillas, huesos o articulacionesc. Dolor en el pechod. Dificultad para respirare. Sangrado(s) de cualquier tipo o de alguna parte de cuerpof. Cualquier otra causa no mencionadag. Ninguna de las anteriores

a. Molestias o dolor bajo de espalda

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Dolor en rodillas, huesos o articulaciones

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Dolor en el pecho

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Dificultad para respirar

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

e. Sangrado(s) de cualquier tipo o de alguna parte de cuerpo

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

f. Cualquier otra causa no mencionada

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

1.3. Indique por favor si el solicitante:* a. Se le ha practicado algún tipo de cirugía o ha sido hospitalizadob. Tiene pendiente cirugíac. Se le ha ingresado a un hospital, clínica o consultorio para diagnóstico, tratamiento médico, quimioterapia, radioterapia o rehabilitación clínicad. Tiene pendiente ingreso a un hospital o clínicae. Ninguna de las anteriores

a. Se le ha practicado algún tipo de cirugía o ha sido hospitalizado

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Tiene pendiente cirugía

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Se le ha ingresado a un hospital, clínica o consultorio para diagnóstico, tratamiento médico, quimioterapia, radioterapia o rehabilitación clínica

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Tiene pendiente ingreso a un hospital o clínica

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

1.4. Indique por favor si el solicitante:* a. Tiene alguna enfermedad diagnosticadab. Presenta algún malestar, signo o síntomac. Ninguna de las anteriores

a. Tiene alguna enfermedad diagnosticada

Padecimiento*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Presenta algún malestar, signo o síntoma

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

1.5. ¿El solicitante tiene pendiente de recibir resultados de alguno de los siguientes estudios?* a. Resonancia magnéticab. Tomografíac. Electroencefalogramad. Ecocardiogramae. Coronariografíaf. VIHg. Ninguna de las anteriores

1.6. ¿El solicitante ha variado su peso en más de 7 kilogramos en el último año?

Actividad o Trabajo *Solo contestar si el solicitante es mayor de edad

Ocupación*: (Por favor explique detalladamente, incluyendo el lugar de trabajo)

Ingreso anual (Sueldo):

¿Está el solicitante expuesto a situaciones peligrosas o de alto riesgo tanto en su trabajo como en su vida cotidiana?*

¿El solicitante realiza actividades deportivas peligrosas o vuela aeronaves?*

Hábitos

¿El solicitante fuma o ha fumado en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida fuma o fumaba?* (Exprese cantidad y frecuencia, por ejemplo: 1 cigarro diario, a la semana, al mes, etc.)

¿El solicitante bebe alcohol o ha bebido en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida consume o consumía alcohol?* (Exprese cantidad y frecuencia, por ejemplo: 1 lata de cerveza diaria, a la semana, al mes, etc.)

¿El solicitante usa drogas o ha utilizado drogas en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida utiliza o utilizaba drogas?* (Exprese cantidad y frecuencia)

¿Cuántas personas adicionales serán incluídas en la póliza?* (Si solo es el contratante, deje en 0)

Datos generales del Asegurado #1

1.1. Nombre completo del asegurado*:

1.2. Correo electrónico:

1.3. Número de celular:

1.4. Fecha de nacimiento*:

1.5 Lugar de nacimiento

Estado*:

Municipio*:

1.6 Domicilio

Calle

Colonia

Número

Código postal*

Estado*:

Municipio*:

1.7. Ocupación*:

Cuestionario médico

Altura (en metros):

Peso (en kilogramos):

IMC:

a. Cáncer, incluyendo leucemias o linfomas

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Diabetes o cualquier otro problema de azúcar en la sangre o con el manejo de la insulina

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Presión arterial, infarto del corazón o de angina de pecho

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Cirrosis hepática, insuficiencia hepática o hepatitis C

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

e. Enfisema pulmonar, esclerosis múltiple, lupus eritematoso, artritis reumatoide

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

f. VIH, SIDA, o seropositivo al VIH

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

a. Molestias o dolor bajo de espalda

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Dolor en rodillas, huesos o articulaciones

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Dolor en el pecho

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Dificultad para respirar

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

e. Sangrado(s) de cualquier tipo o de alguna parte de cuerpo

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

f. Cualquier otra causa no mencionada

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

a. Se le ha practicado algún tipo de cirugía o ha sido hospitalizado

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Tiene pendiente cirugía

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Se le ha ingresado a un hospital, clínica o consultorio para diagnóstico, tratamiento médico, quimioterapia, radioterapia o rehabilitación clínica

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Tiene pendiente ingreso a un hospital o clínica

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

1.4. Indique por favor si el solicitante:* a. Tiene alguna enfermedad diagnosticadab. Presenta algún malestar, signo o síntomac. Ninguna de las anteriores

a. Tiene alguna enfermedad diagnosticada

Padecimiento*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Presenta algún malestar, signo o síntoma

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

1.6. ¿El solicitante ha variado su peso en más de 7 kilogramos en el último año?

¿El solicitante es mayor de edad?*

Actividad o Trabajo *Solo contestar si el solicitante es mayor de edad

Ocupación*: (Por favor explique detalladamente, incluyendo el lugar de trabajo)

Ingreso anual (Sueldo):

¿Está el solicitante expuesto a situaciones peligrosas o de alto riesgo tanto en su trabajo como en su vida cotidiana?*

¿El solicitante realiza actividades deportivas peligrosas o vuela aeronaves?*

Hábitos

¿El solicitante fuma o ha fumado en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida fuma o fumaba?* (Exprese cantidad y frecuencia, por ejemplo: 1 cigarro diario, a la semana, al mes, etc.)

¿El solicitante bebe alcohol o ha bebido en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida consume o consumía alcohol?* (Exprese cantidad y frecuencia, por ejemplo: 1 lata de cerveza diaria, a la semana, al mes, etc.)

¿El solicitante usa drogas o ha utilizado drogas en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida utiliza o utilizaba drogas?* (Exprese cantidad y frecuencia)

Datos generales del Asegurado #2

1.1. Nombre completo del asegurado*:

1.2. Correo electrónico:

1.3. Número de celular:

1.4. Fecha de nacimiento*:

1.5 Lugar de nacimiento

Estado*:

Municipio*:

1.6 Domicilio

Calle

Colonia

Número

Código postal*

Estado*:

Municipio*:

1.7. Ocupación*:

Cuestionario médico

Altura (en metros):

Peso (en kilogramos):

IMC:

a. Cáncer, incluyendo leucemias o linfomas

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Diabetes o cualquier otro problema de azúcar en la sangre o con el manejo de la insulina

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Presión arterial, infarto del corazón o de angina de pecho

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Cirrosis hepática, insuficiencia hepática o hepatitis C

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

e. Enfisema pulmonar, esclerosis múltiple, lupus eritematoso, artritis reumatoide

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

f. VIH, SIDA, o seropositivo al VIH

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

a. Molestias o dolor bajo de espalda

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Dolor en rodillas, huesos o articulaciones

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Dolor en el pecho

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Dificultad para respirar

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

e. Sangrado(s) de cualquier tipo o de alguna parte de cuerpo

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

f. Cualquier otra causa no mencionada

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

a. Se le ha practicado algún tipo de cirugía o ha sido hospitalizado

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Tiene pendiente cirugía

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Se le ha ingresado a un hospital, clínica o consultorio para diagnóstico, tratamiento médico, quimioterapia, radioterapia o rehabilitación clínica

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Tiene pendiente ingreso a un hospital o clínica

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

1.4. Indique por favor si el solicitante: a. Tiene alguna enfermedad diagnosticadab. Presenta algún malestar, signo o síntomac. Ninguna de las anteriores

a. Tiene alguna enfermedad diagnosticada

Padecimiento*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Presenta algún malestar, signo o síntoma

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

1.6. ¿El solicitante ha variado su peso en más de 7 kilogramos en el último año?

¿El solicitante es mayor de edad?*

Actividad o Trabajo *Solo contestar si el solicitante es mayor de edad

Ocupación*: (Por favor explique detalladamente, incluyendo el lugar de trabajo)

Ingreso anual (Sueldo):

¿Está el solicitante expuesto a situaciones peligrosas o de alto riesgo tanto en su trabajo como en su vida cotidiana?*

¿El solicitante realiza actividades deportivas peligrosas o vuela aeronaves?*

Hábitos

¿El solicitante fuma o ha fumado en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida fuma o fumaba?* (Exprese cantidad y frecuencia, por ejemplo: 1 cigarro diario, a la semana, al mes, etc.)

¿El solicitante bebe alcohol o ha bebido en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida consume o consumía alcohol?* (Exprese cantidad y frecuencia, por ejemplo: 1 lata de cerveza diaria, a la semana, al mes, etc.)

¿El solicitante usa drogas o ha utilizado drogas en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida utiliza o utilizaba drogas?* (Exprese cantidad y frecuencia)

Datos generales del Asegurado #3

1.1. Nombre completo del asegurado*:

1.2. Correo electrónico:

1.3. Número de celular:

1.4. Fecha de nacimiento*:

1.5 Lugar de nacimiento

Estado*:

Municipio*:

1.6 Domicilio

Calle

Colonia

Número

Código postal*

Estado*:

Municipio*:

1.7. Ocupación*:

Cuestionario médico

Altura (en metros):

Peso (en kilogramos):

IMC:

a. Cáncer, incluyendo leucemias o linfomas

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Diabetes o cualquier otro problema de azúcar en la sangre o con el manejo de la insulina

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Presión arterial, infarto del corazón o de angina de pecho

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Cirrosis hepática, insuficiencia hepática o hepatitis C

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

e. Enfisema pulmonar, esclerosis múltiple, lupus eritematoso, artritis reumatoide

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

f. VIH, SIDA, o seropositivo al VIH

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

a. Molestias o dolor bajo de espalda

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Dolor en rodillas, huesos o articulaciones

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Dolor en el pecho

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Dificultad para respirar

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

e. Sangrado(s) de cualquier tipo o de alguna parte de cuerpo

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

f. Cualquier otra causa no mencionada

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

a. Se le ha practicado algún tipo de cirugía o ha sido hospitalizado

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Tiene pendiente cirugía

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Se le ha ingresado a un hospital, clínica o consultorio para diagnóstico, tratamiento médico, quimioterapia, radioterapia o rehabilitación clínica

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Tiene pendiente ingreso a un hospital o clínica

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

1.4. Indique por favor si el solicitante:* a. Tiene alguna enfermedad diagnosticadab. Presenta algún malestar, signo o síntomac. Ninguna de las anteriores

a. Tiene alguna enfermedad diagnosticada

Padecimiento*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Presenta algún malestar, signo o síntoma

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

1.6. ¿El solicitante ha variado su peso en más de 7 kilogramos en el último año?

¿El solicitante es mayor de edad?*

Actividad o Trabajo *Solo contestar si el solicitante es mayor de edad

Ocupación*: (Por favor explique detalladamente, incluyendo el lugar de trabajo)

Ingreso anual (Sueldo):

¿Está el solicitante expuesto a situaciones peligrosas o de alto riesgo tanto en su trabajo como en su vida cotidiana?*

¿El solicitante realiza actividades deportivas peligrosas o vuela aeronaves?*

Hábitos

¿El solicitante fuma o ha fumado en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida fuma o fumaba?* (Exprese cantidad y frecuencia, por ejemplo: 1 cigarro diario, a la semana, al mes, etc.)

¿El solicitante bebe alcohol o ha bebido en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida consume o consumía alcohol?* (Exprese cantidad y frecuencia, por ejemplo: 1 lata de cerveza diaria, a la semana, al mes, etc.)

¿El solicitante usa drogas o ha utilizado drogas en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida utiliza o utilizaba drogas?* (Exprese cantidad y frecuencia)

Datos generales del Asegurado #4

1.1. Nombre completo del asegurado*:

1.2. Correo electrónico:

1.3. Número de celular:

1.4. Fecha de nacimiento*:

1.5 Lugar de nacimiento

Estado*:

Municipio*:

1.6 Domicilio

Calle

Colonia

Número

Código postal*

Estado*:

Municipio*:

1.6. Ocupación*:

Cuestionario médico

Altura (en metros):

Peso (en kilogramos):

IMC:

a. Cáncer, incluyendo leucemias o linfomas

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Diabetes o cualquier otro problema de azúcar en la sangre o con el manejo de la insulina

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Presión arterial, infarto del corazón o de angina de pecho

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Cirrosis hepática, insuficiencia hepática o hepatitis C

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

e. Enfisema pulmonar, esclerosis múltiple, lupus eritematoso, artritis reumatoide

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

f. VIH, SIDA, o seropositivo al VIH

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

a. Molestias o dolor bajo de espalda

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Dolor en rodillas, huesos o articulaciones

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Dolor en el pecho

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Dificultad para respirar

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

e. Sangrado(s) de cualquier tipo o de alguna parte de cuerpo

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

f. Cualquier otra causa no mencionada

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

a. Se le ha practicado algún tipo de cirugía o ha sido hospitalizado

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Tiene pendiente cirugía

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Se le ha ingresado a un hospital, clínica o consultorio para diagnóstico, tratamiento médico, quimioterapia, radioterapia o rehabilitación clínica

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Tiene pendiente ingreso a un hospital o clínica

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

1.4. Indique por favor si el solicitante:* a. Tiene alguna enfermedad diagnosticadab. Presenta algún malestar, signo o síntomac. Ninguna de las anteriores

a. Tiene alguna enfermedad diagnosticada

Padecimiento*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Presenta algún malestar, signo o síntoma

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

1.6. ¿El solicitante ha variado su peso en más de 7 kilogramos en el último año?

¿El solicitante es mayor de edad?*

Actividad o Trabajo *Solo contestar si el solicitante es mayor de edad

Ocupación*: (Por favor explique detalladamente, incluyendo el lugar de trabajo)

Ingreso anual (Sueldo):

¿Está el solicitante expuesto a situaciones peligrosas o de alto riesgo tanto en su trabajo como en su vida cotidiana?*

¿El solicitante realiza actividades deportivas peligrosas o vuela aeronaves?*

Hábitos

¿El solicitante fuma o ha fumado en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida fuma o fumaba?* (Exprese cantidad y frecuencia, por ejemplo: 1 cigarro diario, a la semana, al mes, etc.)

¿El solicitante bebe alcohol o ha bebido en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida consume o consumía alcohol?* (Exprese cantidad y frecuencia, por ejemplo: 1 lata de cerveza diaria, a la semana, al mes, etc.)

¿El solicitante usa drogas o ha utilizado drogas en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida utiliza o utilizaba drogas?* (Exprese cantidad y frecuencia)

Datos generales del Asegurado #5

1.1. Nombre completo del asegurado*:

1.2. Correo electrónico:

1.3. Número de celular:

1.4. Fecha de nacimiento*:

1.5 Lugar de nacimiento

Estado*:

Municipio*:

1.6 Domicilio

Calle

Colonia

Número

Código postal*

Estado*:

Municipio*:

1.7. Ocupación*:

Cuestionario médico

Altura (en metros):

Peso (en kilogramos):

IMC:

a. Cáncer, incluyendo leucemias o linfomas

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Diabetes o cualquier otro problema de azúcar en la sangre o con el manejo de la insulina

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Presión arterial, infarto del corazón o de angina de pecho

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Cirrosis hepática, insuficiencia hepática o hepatitis C

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

e. Enfisema pulmonar, esclerosis múltiple, lupus eritematoso, artritis reumatoide

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

f. VIH, SIDA, o seropositivo al VIH

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

a. Molestias o dolor bajo de espalda

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Dolor en rodillas, huesos o articulaciones

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Dolor en el pecho

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Dificultad para respirar

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

e. Sangrado(s) de cualquier tipo o de alguna parte de cuerpo

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

f. Cualquier otra causa no mencionada

Padecimiento(s)*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

a. Se le ha practicado algún tipo de cirugía o ha sido hospitalizado

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Tiene pendiente cirugía

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

c. Se le ha ingresado a un hospital, clínica o consultorio para diagnóstico, tratamiento médico, quimioterapia, radioterapia o rehabilitación clínica

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

d. Tiene pendiente ingreso a un hospital o clínica

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

1.4. Indique por favor si el solicitante:* a. Tiene alguna enfermedad diagnosticadab. Presenta algún malestar, signo o síntomac. Ninguna de las anteriores

a. Tiene alguna enfermedad diagnosticada

Padecimiento*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

b. Presenta algún malestar, signo o síntoma

Detalles*:

Estatus del Padecimiento*:

Número de veces que lo ha padecido*:

Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*:

Última fecha en que atendió este padecimiento*:

1.6. ¿El solicitante ha variado su peso en más de 7 kilogramos en el último año?

¿El solicitante es mayor de edad?*

Actividad o Trabajo *Solo contestar si el solicitante es mayor de edad

Ocupación*: (Por favor explique detalladamente, incluyendo el lugar de trabajo)

Ingreso anual (Sueldo):

¿Está el solicitante expuesto a situaciones peligrosas o de alto riesgo tanto en su trabajo como en su vida cotidiana?*

¿El solicitante realiza actividades deportivas peligrosas o vuela aeronaves?*

Hábitos

¿El solicitante fuma o ha fumado en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida fuma o fumaba?* (Exprese cantidad y frecuencia, por ejemplo: 1 cigarro diario, a la semana, al mes, etc.)

¿El solicitante bebe alcohol o ha bebido en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida consume o consumía alcohol?* (Exprese cantidad y frecuencia, por ejemplo: 1 lata de cerveza diaria, a la semana, al mes, etc.)

¿El solicitante usa drogas o ha utilizado drogas en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018)

¿En qué medida utiliza o utilizaba drogas?* (Exprese cantidad y frecuencia)