Póliza de Seguro de Vida

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Antes de tener una cita, te agradecería me contaras algunos datos sobre ti, para poder personalizarte la mejor opción.

1. Datos Generales

1.1. Nombre completo del asegurado titular*:

1.2. Correo electrónico de la empresa*:

1.3. Número de Celular:

1.4. Estado civil:

1.5. Lugar de nacimiento

Estado*:

Municipio*:

Inserte país:

1.6. Domicilio

Calle

Colonia

Número

Código postal*

Estado*:

Municipio*:

1.7. Comprobantes (PDF, JPG o PNG. Máximo de 3MB)

INE

Constancia de Situación Fiscal

¿La dirección de su INE es la misma a su domicilio?

Por favor adjunte un comprobante de domicilio no mayor a 3 meses.

2. Cuestionario Médico

2.1. Altura* (en metros) 2.2. Peso* (en kilogramos)

2.3 Padece o a padecido alguna de las siguientes enfermedades?

2.3.1. Cardiovascular

Del corazónHipertensión arterialCirculación

Detalles sobre su enfermedad de corazón.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de Hipertensión Arterial.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de Circulación.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

2.3.2. Respiratoria

Vías respiratoriasBronquiosPulmonar

Detalles sobre su enfermedad de vías respiratorias.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de bronquios.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad pulmonar.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

2.3.3. Estomacal o Intestinal

EsófagoEstómagoIntestinosColonRectoVías biliaresHígadoPáncreasBazo

Detalles sobre su enfermedad de esófago.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de estómago.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de intestinos.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de colon.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de recto.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de vías biliares.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de hígado.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de páncreas.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de bazo.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

2.3.4. Urinaria

Sistema génitourinarioRiñónVejigaPróstataOtra

Detalles sobre su enfermedad del sistema génitourinario.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de riñón.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de vejiga.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de próstata.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su otra enfermedad urinaria.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

2.3.5. Cerebral o Nerviosa

CerebralSistema nervioso (cualquier otra parte)

Detalles sobre su enfermedad cerebral.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad del sistema nervioso (cualquier parte).

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

2.3.6. Huesos

ArticulacionesColumna vertebralDeformidadesPérdida de miembro

Detalles sobre su enfermedad de articulaciones.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de columna vertebral.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre las deformidades.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su pérdida de miembro.

Detalles*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

2.3.7. Endócrina o metabólica

DiabetesObesidadTiroidesHipófisisOtra

Detalles sobre su diabetes.

Detalles*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su obesidad.

Detalles*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de tiroides.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su hipófisis.

Detalles*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su otra enfermedad endócrina.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

2.3.8. Cáncer o tumores

CáncerTumor

Detalles sobre su enfermedad de cáncer.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre los tumores.

Detalles*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

2.3.9. Transmisible

HepatitisVIHSIDAVirus del papiloma humanoSífilisOtra

Detalles sobre su enfermedad de hepatitis.

Detalles*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad por VIH.

Detalles: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad por SIDA.

Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad por Virus del papiloma humano.

Detalles*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad por Sífilis.

Detalles*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su otra enfermedad transmisible.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

2.3.10 Ojos u oídos

OjosOídos

Detalles sobre su enfermedad de ojos.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

Detalles sobre su enfermedad de oídos.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

2.3.11. ¿Alguna otra enfermedad, affección o lesión distinta a las anteriores? O que esté sujeta a cualquier tratamiento médico, rehabilitación o terapia.

Detalles sobre su otra enfermedad.

Padecimiento*: Estatus del Padecimiento*: Número de veces que lo ha padecido*: Fecha de inicio, o cuando se le diagnosticó*: Última fecha en que atendió este padecimiento*:

2.3.12. ¿Se han practicado y/o tiene pendiente pruebas especiales de laboratorio, y/o ha tenido intervención quirúrgica u hospitalización por cualquier otra causa?

RadiografíasUltrasonidoResonancia magnéticaBiopsiaIntervención quirúrgicaHospitalizaciónOtro

3. Actividad o Trabajo

3.1. Ocupación*: (Por favor explique detalladamente, incluyendo el lugar de trabajo) 3.2. Ingreso anual (Sueldo)*: 3.3. ¿Está expuesto(a) a situaciones peligrosas o de alto riesgo tanto en su trabajo como en vida cotidiana?* 3.4. ¿Realiza actividades deportivas peligrosas o vuela aeronaves?*

4. Hábitos

4.1. ¿Usted fuma o ha fumado en el pasado?

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018) ¿En qué medida fuma o fumaba?* (Exprese cantidad y frecuencia, por ejemplo: 1 cigarro diario, a la semana, al mes, etc.)

4.2. ¿Usted bebe alcohol o ha bebido en el pasado?

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018) ¿En qué medida consume o consumía alcohol?* (Exprese cantidad y frecuencia, por ejemplo: 1 lata de cerveza diaria, a la semana, al mes, etc.)

4.3. ¿Usted usa drogas o ha utilizado drogas en el pasado?*

¿Desde qué año hasta qué año?* (Por ejemplo: 2016 a 2018) ¿En qué medida utiliza o utilizaba drogas?* (Exprese cantidad y frecuencia)